Formulaire de dépôt de projet en ligne - Fondation Crédit Agricole Pays de France

Avant de commencer

Ce formulaire comporte quatre sections.

Pour valider le dépôt de dossier, vous devrez remplir ce formulaire jusqu’au bout en une seule session. Les dossiers transmis par courrier (en version papier) ne seront pas acceptés.

Rappels : seules les structures éligibles au mécénat peuvent être soutenues par la Fondation Crédit Agricole – Pays de France. La Fondation n’a pas vocation à accompagner les particuliers.

Coordonnées du porteur du projet

Nom de la structure porteuse de projet *

Date de création de la structure *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Courriel *

Contact au sein de la structure portant le projet

Nom du contact *

Prénom du contact *

Téléphone *

Courriel *

Le propriétaire du patrimoine concerné par le projet est-il distinct de la structure porteuse du projet ? *

oui non

Le propriétaire

Nom du propriétaire

Prénom du propriétaire

Informations générales sur le porteur du projet

Statut juridique *

Nom du président ou du Maire

Nom du directeur ou Responsable

Nombre de salariés

Nombre de bénévoles

Nombre d'adhérents

Description des missions et activités de la structure

Nature et volume des activités, publics concernés, territoires couverts... Chiffres clés : nombre de personnes ayant participé aux activités organisées, nombre de visiteurs du lieu concerné, impacts de l’action...

Passer à l'étape 2 Passer à l'étape 2

Les fondamentaux du projet

Intitulé du projet *

Domaine d'action concerné *

Ville *

Description détaillée du domaine concerné *

Histoire, architecture, aspects remarquables...

Le patrimoine est :

Classé au titre des monuments historiques Inscrit au titre des monuments historiques

En date du :

Objectifs et description détaillée du projet *

Travaux précis ou restauration envisagés, éléments concernés, techniques employées, choix de restauration.

Contexte local et émergence du projet

Eléments d’information concernant la géographie, l’histoire et l’économie locale... Qui a eu l’idée de lancer ce projet ? à partir de quels constats ?

Public concerné et programme d’animation lié au lieu

Programme d’animation actuel ou prévu, public et visiteurs concernés par le projet, informations précises sur l’ouverture au public...

Etapes et calendrier du projet

Date de démarrage du projet

Date prévisionnelle d’achèvement du projet

Donner un calendrier précis des travaux en décrivant chaque étape *

Suivi du projet

Résultats attendus, objectifs d’impact et indicateurs prévus...

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Passer à l'étape 3 Passer à l'étape 3

Aspects budgétaires du projet

Coût total du projet * €

Plan de financement prévisionnel du projet (dépenses et recettes)

Indiquer les dépenses liées au projet et les financement, acquis ou en cours de sollicitation, qui permettront de les couvrir

Dépenses

€

TOTAL 0 €

Recettes

Autofinancement (commune, association...) € 0 %

Subventions publiques

État (DRAC, Ministère de l’Intérieur...) € 0 %

Conseil régional € 0 %

Conseil général € 0 %

Commune, communauté de communes € 0 %

€ 0 %

Autres financements

Dons, souscriptions € 0 %

Fondation du patrimoine € 0 %

Mécénat sollicité du Crédit Agricole € 0 %

€ 0 %

TOTAL 0 €

Montant global de la subvention sollicitée auprès du Crédit Agricole * €

Destination précise de la subvention

Préciser quelles dépenses seront prises en charge grâce au don du Crédit Agricole.

Contact avec le Crédit Agricole

Avez-vous déjà pris contact avec un salarié ou un administrateur du Crédit Agricole ? *

oui non

Nom de votre contact

Caisse régionale concernée

Autre entité du Crédit Agricole

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Liste des pièces à joindre impérativement en annexe avec le dossier de demande de subvention (certaines pièces concernent uniquement les associations).